Invoer:

Gegevens kind

Geslacht
Achternaam *
Roepnaam / Voornaam *
Vul 'baby' in als uw kind nog niet geboren is.
Geboortedatum (of uitgerekende datum) *

Contactgegevens

Bent u al klant bij ons?
E-mailadres *
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
(Mobiel) telefoonnummer

Gegevens verzorgers

Naam verzorger 1 *
Geslacht verzorger 1
Naam verzorger 2
Geslacht verzorger 2

Gewenste plaatsingsdagen

1e voorkeur
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
2e voorkeur
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Flexibel in dagen?

Combineren

Wilt u hele en halve dagen combineren? *
ja
nee
Als u dit wilt, vermeld deze dagen dan bij 'Opmerkingen'. 

Startdatum

Gewenste startdatum

Opmerkingen

Heeft uw kind speciale zorg of aandacht nodig? Bijvoorbeeld vanwege gedrag, ziekte of medicijngebruik, verpleegkundige handelingen of andere speciale zorg? U kunt dit hieronder aangeven. Bespreekt u dit liever persoonlijk? Neem dan telefonisch contact op met afdeling Plaatsingen, telefoon 070 – 79 20 103.
Toelichting

Voorwaarden

Deze gegevens worden alleen gebruikt om u als klant in te kunnen schrijven en te informeren over onze kinderopvang. U dient akkoord te gaan met onze privacy statement.
Ik ga akkoord met de privacy statement. *
Ja
* Verplichte velden